Современные аспекты железодефицитной анемии у беременных (обзор литературы)
Н.В. Орджоникидзе, М.Ю. Соколова, И.Г. Сулейманова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Жіночий лікар №6 2006, стр.27

По данным Минздрава РФ, несмотря на огромный выбор на фармацевтическом рынке ферропрепаратов (многокомпонентных и комбинированных), частота железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных за последнее десятилетие возросла в 6,3 раза, и только в Москве она составляет 38,9% [10,16].

По данным ВОЗ, частота ЖДА среди беременных колеблется от 14% в странах Европы до 70% в Юго-Восточной Азии. В целом число беременных с ЖДА достигает 43,9 млн., или 51% от общего числа беременных (Ежегодный отчет ВОЗ, Женева, 2002).

В настоящее время общепризнано, что ЖДА является универсальным «интердисциплинарным» клинико-лабораторным феноменом, одним из наиболее распространенных в медицинской практике проявлений различных заболеваний и патологических процессов, с которыми сталкиваются врачи всех специальностей [3]. Из всех заболеваний крови 90% составляют ЖДА.

ЖДА - состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с его потерей или повышенной потребностью. В результате этого нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Основными этиологическими факторами ЖДА, по данным [6], являются:
- хронические кровопотери различной локализации;
- алиментарный фактор (недостаточное потребление железа);
- повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период);
- гастро- и энтерогенный фактор (нарушения процессов полостного и пристеночного пищеварения, ограничение процессов всасывания железа);
- нарушения транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени;
- изменения процесса депонирования железа при тяжелых острых и хронических заболеваниях печени;
- нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере в замкнутые пространства или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.

Знания о роли железа в организме и его участии в процессах тканевого дыхания имеют важное значение для понимания патогенеза ЖДА. Железо является одним из наиболее распространенных и значимых микроэлементов организма человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, активно участвует в процессах окисления, синтезе белков, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток.

Обмен железа отличается своеобразием. Сущность его заключается в том, что железо, получаемое при распаде гемоглобина, связывается, сохраняется организмом и снова используется для синтеза гемоглобина. Физиологические потери железа покрываются за счет железа, поступающего с пищей. Перенос усвоенного из пищи железа в клетки-предшественники эритроцитов и клетки-депо осуществляется транспортным белком трансферрином. В норме трансферрин насыщен железом только на одну треть. Дополнительное количество железа, которое может связаться с трансферрином, составляет ненасыщенную (латентную) железосвязывающую способность сыворотки (НЖСС). Максимальное количество железа, которое может присоединить трансферрин до своего полного насыщения, называют общей железосвязывающей способностью сыворотки (ОЖСС). Последняя коррелирует с уровнем трансферрина в сыворотке, но соотношение между ними нелинейно и нарушается при заболеваниях, влияющих на связывающую способность трансферрина и железосвязывающих белков [8].

В организме взрослого здорового человека содержится 3-4 г железа [10]. Для продукции новых эритроцитов ежедневно расходуется 25 мг железа. В сутки с пищей поступает 10-20 мг железа, усваивается не более 2 мг, теряется около 1 мг [3, 4]. Основной расход железа наблюдается во время менструального цикла, беременности и лактации. При обильных менструациях выделяется 50-250 мг железа. При беременности и лактации теряется 800-900 мг железа. После беременности, родов и лактации гемоглобин восстанавливается через 4-5 лет [7].

Транспорт плазменного железа и его эффективность неразрывно связаны с функцией депонирования железа в виде ферритина и гемосидерина [4]. Основная часть (65%) железа находится в гемоглобине, меньше (3,5%) - в миоглобине, небольшое, но функционально важное количество - в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное (31%) - в депо (печень, селезенка и др.).

Необходимая суточная доза 18 мг железа для взрослых небеременных женщин в самых редких случаях покрывается только за счет питания, поэтому почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы [5].

Клиническая картина ЖДА зависит от степени ее тяжести. О тяжести течения заболевания судят по уровню гемоглобина. При этом легкая степень анемии характеризуется снижением уровня гемоглобина до 110-90 г/л, средняя степень - от 89 до 70 г/л и тяжелая - до 69 г/л и ниже [16].

При легком течении заболевания его объективными признаками являются лишь результаты лабораторных исследований. Клинические симптомы ЖДА начинают проявляться лишь при средней ее степени. Они характеризуются общей слабостью, головокружением, головной болью, одышкой, сердцебиением, обмороками, снижением работоспособности, бессонницей. К симптомам характерным для ЖДА, относятся изменения кожи, ногтей, волос, выраженная мышечная слабость, не соответствующая степени анемии. Кожа при ЖДА становится сухой, иногда на ней появляются трещины. Может наблюдаться незначительная иктеричность ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушением обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит, с наличием трещин в уголках рта. Изменяется форма ногтей, которые становятся вогнутыми и ломкими. Характерно также наличие сухих, ломких, быстро выпадающих волос, «синева» склер.

Вышеотмеченные изменения при ЖДА тяжелой степени более выражены.

Диагностика ЖДА основывается на данных анамнеза, результатах клинико-лабораторных анализов и объективного осмотра [3-5, 10,16].

По данным ВОЗ, критериями ЖДА беременных являются содержание гемоглобина менее 110 г/л, количество эритроцитов - менее 3,5*10, цветной показатель - ниже 0,85 (гипохромная анемия) и величина гематокрита - ниже 0,33. При этом в мазке крови преобладают микроциты, имеется их гипохромия, отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов не изменяется. По данным Л.И. Идельсона [3], решающим в диагностике ЖДА является определение интенсивности обмена железа или феррокинетических показателей. К ним относятся: снижение содержания железа сыворотки ниже (12,5 мкмоль/л), процента насыщения трансферрином (менее 20%) и уровня ферритина сыворотки (ниже 12,5 мкг/л), повышение ОЖСС (более 71,6 мкмоль/л). По мнению многих авторов, для скрининга ЖДА вполне достаточным является определение содержания гемоглобина и показателя гематокрита.

Наиболее информативно для диагностики ЖДА исследование в сыворотке крови уровня трансферрина. Диагноз истинной анемии (а не гидремии при беременности) подтверждается обнаружением в мазке крови пойкилоцитов и анизоцитов.

Наиболее часто степень запасов железа в организме оценивается по уровню сывороточного ферритина. О явном дефиците железа в депо свидетельствует уровень сывороточного ферритина менее 12-15 мкг/л [10]. Диагностика прелатентного и, в меньшей степени, латентного дефицита железа представляет определенные трудности. При этом уровень сывороточного ферритина ниже 30 мкг/л всегда свидетельствует о железодефиците. Наиболее высокая диагностическая ценность определения уровня сывороточного ферритина в І триместре беременности. С появлением гемодиллюции данный показатель изменяется в той или иной степени, вне зависимости от запасов железа в организме [14]. Кроме того, необходимо учитывать наличие суточных колебаний уровня сывороточного ферритина, составляющих у здоровых небеременных женщин 15%.

Для диагностики заболеваний, связанных с нарушением обмена железа, принято проводить комплексное обследование, включающее определение в сыворотке крови уровня железа, ферритина, трансферрина, а также коэффициента насыщения трансферрина железом, ОЖСС и НЖСС [9, 13].

При ЖДА содержание железа в сыворотке крови человека значительно уменьшается, показатели ОЖСС и НЖСС увеличиваются, коэффициент насыщения трансферрина железом снижен. Об истощении запасов железа свидетельствует также уменьшение содержания ферритина. Для его количественного определения в сыворотке крови используются методы иммуноферментного и радиоиммунологического анализов. Наиболее достоверным тестом оценки ЖДА считается выявление содержания трансферрина и степени его насыщения железом. Для их определения используют иммунохимические (радиальную иммунодиффузию, турбидиметрию и нефелометрию) и функциональные методы, основанные на связывании трансферрином ионов железа.

Для определения ОЖСС в клинико-диагностических лабораториях используют метод, основанный на насыщении трансферрина ионами железа (3).

Наряду с общеклиническими используют методы исследования гемостаза: определение концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации плазмы, протромбинового индекса, антитромбина ІІІ (АТ- ІІІ) в плазме методом Abildgaard и соавт. (цит. по [9]).

Важным является выявление причины дефицита железа, т.е. источника скрытой кровопотери. Помимо вышеперечисленных исследований, обязательны консультации гинеколога и терапевта, анализ кала на скрытую кровь, клинический анализ мочи, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и др.

Для оценки запасов железа в организме можно определять уровень ферритина сыворотки. У здоровых женщин этот показатель равен 32-35 мкг/л, при ЖДА - 12 мкг/л и менее. Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором больные хорошо себя чувствуют, уровень гемоглобина и количество эритроцитов остаются нормальными, несмотря на изменения показателей ферродинамики (повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина и концентрации ферритина). При прогрессирующем увеличении ЛДЖ уменьшается содержание гемоглобина и развивается ЖДА.

Анемия, вызванная железодефицитом, характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то при легкой и средней степени тяжести заболевания наблюдается гипоальбуминемия, которая, как правило, сопровождается диспротеинемией. Происходит повышение уровня глобулинов (за счет фракций альфа и бета), что может указывать и на изменение иммунного статуса беременной. При тяжелой форме анемии выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной возникновения отеков у беременных.

Значительную трудность для диагностики может представлять ситуация, когда у пациентки отмечается сразу несколько типов анемии, например вследствие недостаточности железа и фолата при мальабсорбции и др. Кроме того, поскольку ферритин относится к острофазным белкам, его содержание, несмотря на дефицит железа, может быть нормальным или даже повышенным при воспалительных или злокачественных заболеваниях. Аналогичная ситуация возможна и при заболеваниях печени, которая содержит ферритин, высвобождающийся при цитолизе печеночных клеток. В подобных случаях надежным диагностическим методом является определение содержания сывороточного железа и ОЖСС. Очень редко для диагностики показано проведение костномозговой пункции (с определением содержания железа в костном мозге) [11, 12, 15].

В.С. Тригуловой [14] был предложен диагностический алгоритм при ЖДА вне беременности, который построен по принципу наивысшей опасности для больной. В данный алгоритм входят: тщательное исследование желудочно-кишечного тракта с применением ультразвукового, рентгенологического, эндо- и лапароскопического методов для исключения онкологических заболеваний; консультация гинеколога с исключением новообразований; рентгенологическое исследование легких, по показаниям - бронхоскопия, бронхография для исключения опухолевых процессов, легочного гемосидероза; рентгеноурологическое, сцинтиграфическое, ультразвуковое исследования мочевыводящих органов с исключением новообразований и других возможных источников гематурии (при наличии); расспрос женщин о начале и продолжительности менструаций (менструации обильные или длятся более 5 дней - возможно ЖДА вследствие меноррагий), о числе беременностей и сроках их наступления, числе родов и абортов, продолжительности периода лактации; расспросы о функции кишечника (для исключения энтерита), перенесенных оперативных вмешательствах на кишечнике; о донорстве (объем, частота); многократное исследование кала на наличие яиц гельминтов; расспрос о наличии инфекций, частоте их рецидивов; выявление диетических привычек (наличие в рационе мясных блюд).

Ввиду участия железа в процессах окислительного фосфорилирования в клетках, формировании и росте нервной ткани, синтезе коллагена, работе иммунной системы беременные с анемией в несколько раз чаще подвержены инфекционным заболеваниям. И, наоборот, у пациенток с бактериальной и/или вирусной инфекцией достаточно высокой (до 68-72%) является частота анемии беременных.

К основным осложнениям беременности при ЖДА относятся: плацентарная недостаточность (18-24%) и связанные с ней хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития плода, угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%), гестоз (40-50%), преимущественно отечно-протеинурической формы [5-7, 11].

Наличие анемии у рожениц сопровождается нарушением сократительной активности матки (10-15%), несвоевременным излитием околоплодных вод (8-10%), гипотоническим кровотечением (7-8%). При ЖДА у родильниц в несколько раз возрастает риск гнойно-воспалительных осложнений (эндометрит - 12%, мастит - 2%), гипогалактии (до 38%) [10].

Дефицит железа и недостаточное его депонирование в антенатальном периоде приводят к росту перинатальной заболеваемости, развитию ЖДА у новорожденных. Тяжелая степень ЖДА в последующие месяцы жизни ребенка может сопровождаться нарушением гемоглобинообразования, задержкой умственного и моторного развития, хронической гипоксией, снижением показателей иммунного статуса.

Профилактика ЖДА у беременных является одной из важных проблем, так как удельный вес этого заболевания в возникновении осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальной патологии в последние 20 лет увеличился в несколько раз.

Профилактика, прежде всего, требуется беременным с высоким риском развития анемии. К ним относятся женщины с анемией, гиперполименореей в анамнезе, многорожавшие; имеющие острые или рецидивирующие хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т.д.); с уровнем гемоглобина в І триместре менее 120 г/л; многоводием; гестозом и др. Профилактические меры у беременных заключаются в назначении небольших доз железосодержащих препаратов (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 мес., начиная с 12-14-й нед. беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 нед. с перерывами 2-3 нед.; всего 3-4 курса.

Основное значение в профилактике ЖДА имеет восполнение запасов тканевого железа. Вышеотмеченное предотвращает их истощение в период беременности, родов и в послеродовом периоде, уменьшая тем самым риск развития ЖДА при повторных беременностях. Заместительная терапия железом способствует повышению массы плода при рождении.

Рекомендации ВОЗ по профилактике ЖДА во время беременности заключаются в следующем: все беременные с І триместра (не позднее 10-11-й нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты в сутки. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза. Требования к препаратам железа: они должны быть эффективны, хорошо переносимы, безопасны.

Лечение препаратами железа должно бать длительным (не менее 2 мес.). Индивидуальный поход к назначению железозаместительной терапии, основанный на определении феррокинетических показателей до начала терапии и их мониторинге, позволяет более рационально восполнять дефицит железа в организме. Последнее приводит к снижению риска перегрузки солями железа при состояниях, когда его избыточное поступление может представлять определенную угрозу для беременной (в частности при гемохроматозе).

Рациональный поход при ведении беременных с ЖДА должен включать:
1) раннее выявление беременных группы высокого риска по развитию анемии. К ним относят беременных с анемией в анамнезе, наличием инфекционных, сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний, болезнями крови и желудочно-кишечного тракта, многорожавшие, с многоплодием, осложнениями в период настоящей беременности (ранний токсикоз, гестоз, др.), аутоиммунными нарушениями и др.;
2) тщательное обследование пациенток на наличие ЖДА и выявление ее причин;
3) своевременная профилактика или лечение ЖДА с использованием специальной диеты и современных медикаментозных средств, подобранных индивидуально, с учетом феррокинетических показателей.

Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают пероральные препараты (удобны в применении, хорошо переносятся) с содержанием Fe(+2) и наличием сульфата железа - FeSO4 (лучше абсорбируются, эффективны, дешевле), с замедленным выделением Fe(+2) (лучше абсорбция и переносимость). Необходимая суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг Fe(+2), а для терапии пациенток с анемией ІІ и ІІІ степени - 100-120 мг Fe(+2).

Таким образом, ЖДА является достаточно распространенным заболеванием у беременных и родильниц, особенно группы высокого инфекционного риска. Высокая частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния плода и новорожденного делают чрезвычайно актуальными вопросы ранней диагностики и прогнозирования ЖДА, ее своевременной и рациональной профилактики и лечения. Лишь быстрое и адекватное назначение ферропрепаратов, отвечающих во всем мире современным требованиям, предъявляемым для лечения анемии, позволяет добиться не только нормализации показателей железа, улучшения качества жизни беременных и родильниц, но и снижения частоты развития акушерских и перинатальных осложнений.

Литература
1. Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Consilium Medicum 1999; 5: 226-231.
2. Доброходова Т.М. Железодефицитная анемия. Фельдшер и акушерка 1990; 7: 33-38.
3. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина 1981; 190.
4. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. Астрахань 1994; 100.
5. Сопоева Ж.А., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Мурашко Л.Е. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом. Пробл. репрод. 2002; 6: 56-59.
6. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. Саратов 1994; 30.
7. Серов В.Н. Актуальные проблемы железодефицитных состояний. Материалы ІІІ Российского форума «Мать и дитя» (22-26.10.01). М 2001.
8. Суменко Т.И. Диагностика железодефицитных анемий. М: Вектор-Бест 2004; 1: 3.
9. Камилова И.К., Султанов С.Н., Чоудхури Хасина, Клюев О.А. Особенности функционирования системы гемостаза при анемии беременных. Мед. журн. Узбекистана 1990; 6: 33-35.
10. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии. Клин. фармакол. и тер. 2000; 2: 88-91.
11. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф. и др. Коэффициент насыщения трансферрина железо у беременных. Пробл. репрод. 2003; 4: 76-78.
12. Нурмухаметова Е. Железодефицитная анемия. Рус. мед. журн. 1997; 5: 16.
13. Овчар Т.Т. Изменения липидного спектра мембран эритроцитов у беременных с железодефицитной анемией. Здравоохр. Беларуси 1992; 8: 43-44.
14. Тригулова В.С., Волчкова Н.С. и др. Диагностический алгоритм при железодефицитной анемии. Гинекология 2000; 4: 2: 260-261.
15. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора. Рос. педиат. журн. 1999; 1: 21-29.
16. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. Гинекология 2000; 2: 6: 164-172.

Источник: Проблемы репродукции № 6, 2005, С. 86-90.